Liepos 22d. Pirmadienis

Kraujavimas iš plaučių

Kraujavimas iš plaučių (haemoptysis) - tai kraujo atkosėjimas iš žemiau gerklų esančių kvėpavimo takų. Atkosėjimas krauju - būklė, kai nustatoma kraujo priemaiša skrepliuose. Gausus kraujavimas iš plaučių yra gyvybei pavojinga būklė. Tačiau nėra vieningo gausaus kraujavimo iš plaučių apibrėžimo. Literatūroje nurodoma, kad toks kraujavimas yra tuomet, kai netenkama nuo 100 ml iki 900 ml kraujo per parą. Dauguma autorių kraujavimą iš plaučių laiko gausiu, kai netenkama daugiau kaip 600 ml kraujo per parą. 

Kraujavimas iš plaučių klasifikuojamas pagal iškosėto kraujo kiekį per parą, tačiau ne mažiau svarbūs veiksniai, lemiantys paciento prognozę, yra kitos ligos ir kraujavimo stiprumas. Pavyzdžiui, paciento, per 10 min. netekusio 200 ml kraujo, būklė gali būti daug sunkesnė negu ligonio, netekusio 200 ml kraujo per parą. Kraujavimas iš plaučių pavojingesnis asmenims, sergantiems lėtinėmis plaučių ir širdies ligomis. Dėl fiziologinio ir psichologinio streso jie blogiau toleruoja net nedidelio kraujo kiekio netekimą. Taigi netenkamo kraujo kiekis rodo tik kraujavimo iš plaučių sunkumą neatsižvelgiant į kitus veiksnius. Atkosėto kraujo kiekis nepriklauso nuo esamos ligos sunkumo.

Apie 10 proc. į pulmonologijos stacionarą hospitalizuojamų ligonių atkosti kraujo. Gausus kraujavimas sudaro apie 5 proc. visų kraujavimų iš plaučių. Mirtingumas nuo tokio kraujavimo iš plaučių, įvairių autorių duomenimis, yra nuo 7 proc. iki 85 proc. Kraujavimo iš plaučių mechanizmas ir šaltiniai. Plaučiuose yra dvi kraujotakos sistemos - bronchų arterijų ir plaučių arterijų. Bronchų arterijų sistemos kraujagyslėse spaudimas didelis (lygus sisteminiam), plaučių arterijose normoje - 15-25/5-10 mm Hg . Todėl kraujavimo iš plaučių stiprumas priklauso ne tik nuo ligos, bet ir to, kokia kraujotakos sistema pažeista. Iš pažeistų bronchų arterijų gali labai stipriai kraujuoti. Iš plaučių arterijų dažniausiai kraujuoja nestipriai. Pažeidus alveolokapiliarinį vientisumą, susidaro plaučių difuzinių parenchimos hemoragijų. 
Kraujavimo mechanizmas (-ai) įvairių ligų metu gali būti skirtingas:

  • Plaučių arterijos išopėjimas (plaučių vėžys).
  • Plautinė hipertenzija (lėtinė obstrukcinė plaučių liga, plaučių arterijos trombinė embolija).
  • Bronchų gleivinės erozijos (bronchitas, bronchektazės).
  • Plaučių stazė (mitralinės širdies ydos).
  • Plaučių kapiliaritas (sisteminės jungiamojo audinio ligos).
  • Plaučių parenchimos destrukcija (abscesas, tuberkuliozė, bronchektazės).
  • Kraujagyslių anomalijos (aortos aneurizma, Oslerio, Vėberio ir Rendiu liga).

Kraujavimo iš plaučių priežastys. Kraujavimą iš plaučių gali sąlygoti daugiau kaip šimtas įvairiausių priežasčių. Dažniausios jų yra neoplazinės ir infekcinės plaučių, širdies ir kraujagyslių, jungiamojo audinio ir kraujo ligos. Dažniausios negausaus kraujavimo (atkosėjimo krauju) priežastys yra lėtinis paūmėjęs bronchitas, pneumonija, bronchektazės ir plaučių vėžys. 25-50 proc. nestipraus kraujavimo priežastis yra lėtinis bronchitas. Pradeda kraujuoti dėl bronchų gleivinės ir dengiamojo epitelio erozijų.

Dažna kraujavimo, paprastai nestipraus, iš plaučių priežastis yra plaučių vėžys. Kai yra centrinis plaučių vėžys (bronchogenic carcinoma), dėl išopėjimo kraujuoja iš bronchų arterijų šakų. Plaučių parenchimos hemoragijų būna sergant mitraline stenoze, sistemine raudonąja vilklige, Vėgenerio (Wegener) granulomatoze, Gudpasčio (Goodpasture) sindromu, glomerulonefritu, idiopatine plaučių hemosideroze ir kitomis ligomis. Sergant autoimuninėmis ligomis su plaučių pažeidimu, kraujuoja dėl difuzinio smulkiųjų plaučių kraujagyslių pažeidimo (kapiliarito, endotelito). Kai yra mitralinė stenozė, kitos kilmės plaučių stazė, kraujuoja dėl krauju perpildytų kraujagyslių, infekcijos. 

Dažniausios kraujavimo iš plaučių priežastys

Neoplazinės ligos Hemoraginės diatezės Jatrogeninės priežastys
  • Plaučių vėžys
  • Karcinoidas
  • Hamartoma
  • Limfoma
• Leukemija 

  • Gydymas antikoaguliantais
  • Inkstų nepakankamumas
• Trombocitopenija
  • Imuniteto slopinimas
  • DIK sindromas

  • Bronchoskopija
  • Intubacija
• Širdies ir plaučių kraujagyslių
kateterizacija
  • Švitinimas
• Transtorakalinė aspiracinė
biopsija
Infekcinės ligos Širdies ir kraujagyslių ligos Kitos priežastys
  • Ūminis tracheitas
  • Ūminis bronchitas
  • Lėtinis bronchitas
• Bronchektazinė liga
  • Pneumonija
  • Plaučių abscesas
• Tuberkuliozė
  • Grybelinė, parazitinė
ar virusinė infekcija
  • Mitralinė širdies yda
  • Plaučių arterijos trombinė
embolija
• Plautinė hipertenzija
  • Stazinis širdies nepakankamumas
• Aortos aneurizma
  • Plaučių kraujagyslių anomalija


  • Amiloidozė
  • Glomerulonefritas
  • Gudpasčio sindromas
• Plaučių cistos
  • Toksinių medžiagų inhaliacija
  • Broncholitiazė
• Plaučio sekvestras


Krūtinės ląstos trauma Sisteminės jungiamojo audinio ligos Nežinomos etiologijos


<<...>> Kai kraujuoja iš plaučių, dažniausiai mirštama nuo ūminės asfiksijos kraujo krešuliams užkimšus stambiuosius kvėpavimo takus, aspiracijos krauju sąlygotos hipoksemijos, rečiau hipovolemijos.
Negausus kraujavimas iš plaučių (atkosėjimas krauju). Kai kraujuoja negausiai, rekomenduojama iš pradžių atlikti rentgeninį plaučių tyrimą (jei būtina, kompiuterinę tomografiją, plaučių ir bronchų arterijų angiografiją). Kraujuojantiems iš plaučių ligoniams gali būti nustatoma įvairių rentgeninių plaučių sindromų, dažniausiai skiltinių ar segmentinių pritemimų, periferinių ovalių ir ertminių plaučių darinių. Ligoniams, atkosintiems kraujo, tikslinga atlikti detalų kraujo, šlapalo, kreatinino, kraujo dujų tyrimą, koagulogramą, o įtarus sisteminę jungiamojo audinio ligą - antinuklearinius (ANA) ir antineutrofilinius (ANCA) antikūnus, antikūnus prieš inkstų glomerulų bazinę membraną.

Mitralinei stenozei ekskliuduoti ar ją diagnozuoti atliekama širdies sonoskopija. Bronchoskopija - svarbiausias tyrimo metodas kraujuojant iš plaučių (atkosint krauju) Ji turėtų būti atlikta kuo greičiau, geriau aktyviai kraujuojant. Nepateisinama dinamiškai stebėti atkosintį kraujo ligonį. Jei kraujuoja gausiai, bronchoskopija turi būti atliekama nedelsiant. Bronchoskopija yra ne tik diagnostikos, bet ir labai svarbus skubios pagalbos metodas.

Diagnozei patikslinti taikomi biopsijos metodai, bronchų turinio aspiracija, bronchoalveolinis lavažas. Kai abejojama dėl kraujavimo iš plaučių, kai kurie autoriai rekomenduoja atlikti selektyvų arba nuoseklų visų plaučių skilčių (segmentų) lavažą. Jei kraujuoja, aspirato skystyje būna eritrocitų. BAL skystyje nustatyti makrofagai su hemosiderino intarpais būdingi recidyvuojančiam kraujavimui. Atkosėjimą krauju būtina diferencijuoti nuo iškosėjamo kraujo, kurio aspiruojama, kai kraujuoja iš dantenų ir viršutinių kvėpavimo takų. Apie 20 proc. atvejų kraujavimo priežastis lieka nenustatyta. Ligonius, kuriems kraujavimo iš plaučių priežastis nenustatoma, gydytojai privalo stebėti ilgiau. Kai kurių autorių duomenimis
iš plaučių dažniau kraujuoja žiemą, rečiau - vasarą.


Žiemą dažniausiai paūmėja lėtinis bronchitas ir bronchektazinė liga, sergama virusinėmis kvėpavimo takų ligomis. Pacientas, kraujuojantis iš plaučių vasarą, turėtų būti kruopščiai ištirtas dėl plaučių vėžio. Klinikinėje praktikoje krauju atkosinčiam ligoniui, kurio diagnozė ir kraujavimo priežastis nežinoma, visų pirma rekomenduojama atlikti krūtinės ląstos rentgeninį tyrimą. Jei krūtinės ląstos rentgenogramoje aptinkama bet kokių patologinių pokyčių, indikuotina plaučių kompiuterinė tomografija, skreplių tyrimas dėl tuberkuliozės mikobakterijų ir fibrobronchoskopija. Jei patologinių pokyčių nenustatoma, rekomenduojama paskirti antibiotiką (pvz., amoksiciliną). Jei atkosėjimas krauju buvo vienkartinis, jo priežastis aiški (pvz., ūminis bronchitas dėl virusinės respiracinės infekcijos), toliau tirti nebūtina. Tačiau, jei atkosėjimas krauju tęsiasi kelias dienas arba pasikartoja, atkosėto kraujo kiekis didesnis kaip 10 ml per parą, pacientas rūko ar įtariamos bronchektazės, būtina atlikti plaučių kompiuterinę tomografiją ir bronchoskopiją.


Gausus kraujavimas iš plaučių.

Ligoniui, atkosinčiam nedaug skreplių su kraujo priemaiša, intensyviosios terapijos nereikia, o gausiai kraujuojantįjį iš plaučių būtina hospitalizuoti  į intensyviosios terapijos skyrių. Svarbiausi skubios pagalbos uždaviniai yra užtikrinti stambiųjų kvėpavimo takų praeinamumą (t. y. užkirsti kelią asfiksijai), deguonies terapija, netenkamo kraujo ir skysčių tūrio sugražinimas, kraujavimo stabdymas. Jei žinoma, iš kurio plaučio kraujuoja, ligonis guldomas pusiau sėdimoje padėtyje ant nesveikojo šono, jei nežinoma - pusiau sėdimoje padėtyje arba ant pilvo galva žemyn. Iki bus pasirengta bronchoskopijai, ligonis turėtų iškosėti kraują iš bronchų, kad išsaugotų stambiųjų kvėpavimo takų praeinamumą. Punktuojamos dvi periferinės venos netenkamam skysčių kiekiui kompensuoti.

Duodama deguonies. Prasidėjus kvėpavimo nepakankamumui, intubuojama kiek įmanoma didesnio skersmens intubaciniu vamzdeliu ir atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija. Kai žinoma, kuris plautis pažeistas, selektyviai ventiliuojamas sveikasis plautis. Jei nenustatyta, iš kurio plaučio kraujuoja ir nėra kito būdo sustabdyti kraujavimą, ligonis intubuojamas dvikanaliu intubaciniu vamzdeliu selektyviajai abiejų plaučių ventiliacijai. Intubuoti turėtų tik labai patyręs anesteziologas, nes netinkama intubacinio vamzdelio padėtis gali labai pabloginti ligonio būklę. Nustatoma ligonio kraujo grupė, rezus faktorius. Kraujo įsotinimui deguonimi įvertinti atliekama pulsoksimetrija. Nuolatos matuojamas netenkamo kraujo kiekis. Skiriama šviežiai šaldytos plazmos, trombocitų masės, pasireiškus hipovolemijos požymiams - infuzinė terapija. Nedelsiant pradedamas etiologinis gydymas (antibiotikai, vaistai nuo tuberkuliozės, gliukokortikosteroidai). Fibrinolizei slopinti gali būti skiriama ε aminokaprono rūgšties (6,0 g 4 kartus per parą per os arba 5,0 g į veną), trombocitų adhezijai gerinti - etamzilato (po 500 mg 4 kartus per parą per os ar į veną). Tačiau šių vaistų veiksmingumas gausiai kraujuojant iš plaučių yra nedidelis. Taikoma valdomoji hipotonija palaikant sisteminį arterinį kraujospūdį 100/80-80/60 mm Hg ribose. Į veną skiriama nitroglicerino arba natrio nitroprusido. Greitai arterinį kraujospūdį galima sumažinti nitroglicerinu po liežuviu.


Kvėpavimo ligos


Modifast

Modifast

Baltyminiai produktai svoriui mesti
lazerineklinika.lt

lazerineklinika.lt

Plaukelių šalinimas lazeriu, veido valymas, kapiliarų šalinimas, frakcinis odos atjauninimas.
TLK kodų paieška

Galimi kodai: nuo A00.0 iki Z99.9